החוק מחייב אותנו לקבל את הסכמתך בכתב, על מנת שנוכל, מבחינה חוקית ,לקלוט את פנייתך עם החומרים הרפואיים, לקבל את תגובת החברה ו\או פקידי משרד הבריאות. עליך למלא ולחתום על טופס ויתור סודיות רפואית אותו נוכל להציג לפי דרישה, על פי סעיף 20(א'1) לחוק זכויות החולה התשנ"ו 1996, בנוסף לאישורך הנדרש בסוף הטופס.
אנא מלאו את הטופס והחזירו אותו אלינו סרוק בעלאת הקבצים, בסוף טופס זה.
*אם הטופס ממולא בעבור אדם אחר, אנא מלאו את פרטיו בשדות המתאימים וציינו זאת בהודעה הכתובה*
*כל מתנדבי ופעילי העמותה, הקולטים והמטפלים בחומר רפואי של חולים ומטופלים חתומים על הסכם שמירת סודיות*"